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                    譫妄的3類分型,3項處理原則,不得不掌握

                    2021-10-28 11:54 閱讀:28760 來源:愛愛醫 作者:喬云栓 責任編輯:
                    [導讀] 譫妄在DSM-5中分為高活動型/興奮型,低活動型/淡漠型,混合型等三個亞型。

                    譫妄是多種原因導致的一種急性精神障礙,無論是在普通病房還是重癥監護病房均有發生,但重癥監護病房發生比率更大。主要癥狀為意識障礙,患者在時間定向、地點定向上出現明顯障礙,而自身狀態的認識能力幾乎沒有問題?;颊叱33霈F帶有恐怖性質的幻覺和錯覺,以視錯覺和視幻覺多見。譫妄癥狀一般具有白天輕晚上重的晝夜節律變化。幾乎所有的軀體疾病、病理生理狀態、多種藥物、成癮物質都可以引起譫妄。臨床上引發譫妄的各種原因往往互相交織,同一個患者可以有多種因素在起作用,但常會發現有一種病因在起主導作用【2】。譫妄在DSM-5中分為高活動型/興奮型;低活動型/淡漠型;混合型三個亞型。



                    目前臨床上各科室都會有患者出現譫妄的情況發生,而有些非神經精神科的醫生對譫妄的識別和治療還有一些不足,還會出現一些問題,為了讓更多的醫務人員能夠更好的對譫妄進行治療,結合自己的臨床經驗,現將譫妄治療的一些情況歸納總結如下:


                    譫妄的臨床處理原則主要包括三個方面:積極糾正基礎病因;非藥物干預策略防止癥狀加重,防止產生更多并發癥;藥物治療譫妄?!?/span>1】


                    一、積極糾正基礎病因:

                    查明病因是治療譫妄的最根本性措施。我們可以從以下幾個方面考慮。

                    1、藥物的原因:近幾日有沒有使用新的藥物?藥物有沒有加量?合并用藥物之間是否有相互作用?有沒有飲酒吸煙等?近期有沒有停用過長期使用的鎮靜催眠藥?有沒有軀體疼痛因用不上藥物控制不住等情況,要特別注意有沒有使用高危藥物,比如如鎮痛藥、抗生素、抗膽堿能藥、抗驚厥藥、抗帕金森藥、抗精神病藥、抗抑郁藥、中樞興奮劑、激素、抗腫瘤藥等。

                    2、有沒有感染和電解質紊亂?尤其要注意尿路、軟組織感染等。注意在脫水情況下,血液濃縮出現的電解質檢查正常的情況。

                    3、有沒有新發的神經系統疾病以及其他軀體疾患?有沒有聽力下降或視覺下降導致的感覺輸入降低的情況?

                    4、有沒有尿路儲留或糞便堵塞等。評估以上這些因素,有針對性地進行根除這些因素有助于譫妄的盡快恢復。


                    二、非藥物干預措施:

                    1)加強護理,為患者提供簡潔、舒適、光線柔和、避免強烈的聲、光刺激的環境,將一些刀剪等危險物品收走,既保護患者,也保護他人。夜間患者頭頂光源要柔和,避免人員接觸患者時被患者看成黑影或者發生錯視。

                    (2)負責患者治療的醫護人員應盡最大能力固定,不要頻繁更換護理人員,能做到一對一護理最好,并且醫護人員在每次面對患者時,都要介紹自己的身份以及將要進行的操作,不要在患者面前討論病情,以減少患者的不安和被害妄想。

                    (3)盡一切可能幫助患者定向。讓患者能夠看到日歷和鐘表,醫護人員以及家屬要反復告知患者這是在哪里,在做什么,在治療什么疾病等。家屬還可以提供一些患者個人物品,如相片兒等,幫助患者定向。

                    (4)提供疾病有關知識。及早向患者以及家屬講清楚譫妄的病因以及轉歸,減輕患者及家屬的擔心、恐懼,特別是要告知家屬這不代表患者“瘋了”,在原有病因消除后,這種情況也會好轉。同時將患者安放在重點監護病房,距離護士站近便于觀察治療,也會減輕患者家屬的擔心。

                    (5)盡量保證患者生活規律,限制其白天睡眠,保持晝夜節律。盡量維持適當的活動,比如讓家屬陪著散步活動等。

                    (6)如果是原來使用眼鏡或者助聽器的患者,要及時提供這些物品,以避免因聽力或者視力減退導致的感覺輸入減少。


                    三、藥物治療:

                    針對興奮或者有精神病性癥狀的患者,可以使用精神藥物進行治療,原則應遵循短期、小劑量起始、對癥治療、及早停用的原則1】。治療中一定要及時評估,當興奮減輕或者精神癥狀被控制,就要及時停藥。低活動型患者一般不使用精神藥物。治療激越型譫妄時可以考慮使用氟哌啶醇,也可以使用奧氮平、利培酮、喹硫平等藥物。氟哌啶醇肌肉注射快速有效,一般起始劑量為2.5mg-5mg/次,可以逐漸增至10mg/次。但是一定要注意錐體外系副作用,同時要進行心電監測,防止QTc間期延長誘發惡性心律失常。一般情況下不建議使用苯二氮卓類藥物。


                    使用精神藥物治療譫妄時需要注意評估患者的基礎疾病以及用藥禁忌【1】。


                    譫妄在臨床過程中還需要我們的醫務人員尤其是醫師能夠及早識別,及早進行以上措施的干預治療。需要提醒大家注意的是低活動型/淡漠型的患者,因為這類譫妄不容易被及時識別,很容易被醫護、家屬忽視,預后也比較差。另外需要提醒大家注意還有就是高活動型的患者有時在處理不當的情況下會轉為低活動型,這時千萬不要以為是病情好轉。一定要及時評估,及時識別,以免出現意外。


                    參考文獻:

                    1唐宏宇,方貽儒,精神病學.北京:人民衛生出版社,2014.

                    2江開達,精神病學高級教程.中華醫學電子音像出版社,2016.



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